親愛的家長您好，申請「學生平安保險」理賠事宜，以下事項請您注意：

1.申請學生平安保險理賠時，申請條件為每次事故自付額超過500元以上(需扣除掛號費

及診斷書費用)方可申請學生平安保險理賠。

2.理賠申請可以等孩子痊癒後(事故發生2年內)提出，請填妥1.[理賠申請書*1]2.[診斷書*1]3.[收據*不限]4.[影印存摺封面*1]5.[戶口名簿要有詳細記事](以上可用影本但須加蓋醫院關防)交至學校健康中心。填寫理賠申請單時勿用擦擦筆，請用原子筆填寫。

3.請填寫被保險人姓名(學生)、身分證字號、性別、事故日期以及事故原因經過請詳填。

   (學號不必填)；立書人(寫學生)/法定代理人(寫家長)

4.依據保單條款第18條規定：掛號費及診斷書費用為除外項目，故保險公司不予給付。

5.指定匯款方式：填寫受益人姓名/匯款帳號(可寫學生本人)

6.※同一次事故，同時看2家醫院時(2周內)，要附2家診斷證明書；理賠申請書寫1份。

  ※同一次事故，同時看2家醫院時(間隔2周後)，要附2家診斷證明書；理賠申請書寫2份。

7.若學生有重大傷病卡，申請時可減負重大傷病卡影本或核定通知書影本。

8.若有其他問題，請電洽0800036567國泰人壽保險公司或電洽學校健康中心03-5745892轉#222.223

我們會協助您申請的。

祝福您

       闔家健康平安

                                          新竹市立建功高中健康中心  敬上